Доведено – безпечний. Європейське дослідження «виправдало» хризотил-азбест
Іспанські вчері провели перше в історії дослідження з безпеки азбесту. Протягом дослідження було проаналізовано вміст азбесту у зразках тканин легенів населення. Отримані результати підтвердили безпеку хризотил-азбесту. Нижче наводимо повний текст дослідження.
M. I. Velasco-García, M. J. Cruz, C. Diego, M. A. Montero, D. Álvarez-Simón, J. Ferrer. First identification of pulmonary asbestos fibres in a Spanish population. Lung, DOI 10.1007/s00408-017-0042-1, Springer Science+Business Media, LLC 2017.
Резюме

Вступ

Метою даного дослідження було охарактеризувати, вперше в Іспанії, види азбестових волокон в легенях у груп населення, що піддавалися і не піддавалися впливу азбесту.

Матеріали та методи

Були досліджені зразки легеневої тканини 38 чоловік, які проживали в іспанських містах Барселона і Ферроль і розділених на три групи наступним чином: група А включала в себе п'ять осіб, які не страждають хворобами органів дихання; група В - 20 колишніх працівників судноверфей і група С - 13 хворих на рак легенів. Після видалення органічного матеріалу неорганічний залишок був проаналізований методом електронної мікроскопії (ЕМ). Для встановлення видів волокон були використані методи скануючої електронної мікроскопії (СЕМ) та енергодисперсійної рентгенівської спектроскопії (ЕДРС).

Результати

Всі волокна, знайдені в зразках тканини, відносились до групи амфіболів (крокидоліт - 45%, антофіліт - 22%, тремоліт - 16%, амозит - 15% і актиноліт - 3%). У 14 пацієнтів (37%) в легенях були виявлені волокна одного типу (амозит - у двох пацієнтів, актиноліт -у одного, антофіліт - у чотирьох, крокидоліт - у п'яти і тремоліт - у двох пацієнтів). Сорок шість відсотків проаналізованих волокон азбесту були довші 5 мкм і мали діаметр <0,2 мкм.

Висновки

Результати дослідження є першими даними про види азбестових волокон в легенях жителів Іспанії. Найбільш вражаючим відкриттям є виявлення в зразках легеневої тканини виключно амфіболових волокон, що свідчить про повне очищення легень від волокон хризотилу, які вдихаються. Наші результати підтверджують прогнози щодо Іспанії та інших країн Південної Європи з аналогічними обсягами імпорту та споживання азбесту про високий ризик розвитку азбестобумовлених захворювань в найближчі роки.

Ключові слова: азбестові тіла, рак легенів, волокна азбесту

Вступ

Азбест - це загальна назва групи силікатних мінералів. Найпоширенішими є амфіболові волокна (амозит, крокидоліт, тремоліт, актиноліт і антофіліт) і серпентинове волокно хризотил. Ці форми різняться між собою за хімічною структурою, біоперсистенцією в організмі людини і токсичністю. Вдихувані волокна азбесту осідають в системі органів дихання, де вони взаємодіють з епітеліальними клітинами і альвеолярними макрофагами, продукуючи імунну відповідь. Як докладно описано в науковій літературі, вплив азбесту пов'язують з розвитком азбестозу, мезотеліоми, раку легенів і доброякісних уражень плеври (плевральних бляшок) [1-3].

В Іспанії азбест широко використовувався в промисловості протягом багатьох років. З 1970 по 1990 рік його застосування в країні досягло свого піку. У 1992 році Іспанія була другим за величиною європейським імпортером, на частку якого доводилося 25428 тонн азбесту [4], а тотальна заборона на використання цього мінералу була введена лише в 2002 році. Це означає, що велика кількість робочих піддалося впливу азбесту і залишиться під впливом в майбутньому, враховуючи його наявність у величезному числі структур і будівель [5]. За даними добровільного регістру респіраторних захворювань Каталонії хвороби, зумовлені впливом азбестових волокон, стоять на другому місці [6].

Діагноз захворювання, викликаного вдиханням азбесту, заснований на трьох факторах: знанні про вплив, відповідній клінічній картині і виключенні інших захворювань. У деяких випадках спостерігається невідповідність між впливом і клінічною картиною, що ускладнює діагностику і часто представляє медично-правові проблеми. У таких випадках необхідно проаналізувати зміст азбесту в легеневій тканині [7, 8]. Світлова мікроскопія дозволяє виявити азбестові тіла в зразках тканини, але визначення волокон азбесту вимагає проведення дослідження методом електронної мікроскопії. Електронна мікроскопія в поєднанні з енергодисперсійною рентгенівською спектроскопією (ЕДРС) також дозволяє визначити хімічний склад і кристалічну структуру волокна, тобто чітко встановити різновид азбесту.

Хоча на частку хризотилу доводиться майже 90% всього світового споживання азбесту, деякі північноамериканські дослідження показали, що більшість волокон, виявлених в зразках тканин хворих асбестобумовленими захворюваннями, відносилося до амфіболів [9, 10]. За останні роки з'явилося багато нової інформації в країнах Північної і Центральної Європи, проте лише в невеликій кількості досліджень є дані про вміст волокон в легеневій тканині міських жителів країн Південної Європи [11-14]. В Іспанії, до теперішнього часу, інформація про вміст азбесту в легенях обмежувалася кількістю азбестових тіл, виявлених за допомогою світлової мікроскопії [15-17]. Однак визначення вмісту волокон в легенях у людей, що піддавалися і не піддавалися впливу азбесту, ще не проводилось.

Метою даного дослідження було охарактеризувати, вперше в Іспанії, види і розміри (довжину і діаметр) азбестових волокон в легенях у груп населення, що піддавалися і не піддавалися впливу азбесту.

Матеріали та методи

Досліджувана популяція

Ми вивчили зразки легеневої тканини 38 чоловік, розділених на три групи. Група А включала в себе 5 жителів Барселони, які не мають хвороб органів дихання; група В - 20 робочих судноверфей в місті Ферроль, які контактували з азбестом; група С - 13 хворих на рак легені, які проживають в Барселоні

Критерії вибірки

Зразки легеневої тканини у пацієнтів групи А відбиралися з червня 2004 року по червень 2005 року в Інституті судової медицини Каталонії. У даній групі застосовувалися такі критерії вибірки: відсутність хвороб органів дихання та проживання в Барселоні не менше 10 років. Зразки легеневої тканини робочих судноверфей Ферроля (група В) поступово надсилали в нашу лабораторію в 2008-2010 роках з патологічного відділення лікарні ім. Архітектора Марсіде в м Ферроль. Група С включала в себе 13 хворих на рак легені, прооперованих в лікарні Валь д'Еброн (Vall d'Hebron), чиї зразки тканин після резекції були надані нам для дослідження.

Визначення впливу

Інформація про потенційний вплив азбесту на пацієнтів була отримана в ході опитування найближчого родича померлих суб'єктів груп А і В і персонального інтерв'ю з випадками раку легенів, що входять в групу С.

Після перевірки їх відповідності критеріям вибірки пацієнти були запрошені до участі в дослідженні. У разі аутопсії пропозицію про участь було зроблено найближчим родичам. Всі інтерв'ю були проведені двома дослідниками, по одному в кожному місті. Всі учасники дали інформовану згоду на співпрацю в рамках дослідження. Форми згоди були підписані безпосередньо хворими на рак легенів або найближчим родичем померлого, котрий погодився на опитування, в залежності від того, як були отримані зразки легеневої тканини (в ході резекції або розтину). Проведення даного дослідження було схвалено місцевим комітетом з етики.

Протокол збору зразків легеневої тканини

У групі А зразки легеневої тканини розміром 2 см3 були отримані з трьох частин правої легені: верхівки верхньої частини, верхівки нижньої частини і основи нижньої частини. У групі В зразки легеневої тканини розміром 2 см3 були отримані з однієї з часток правої легені і, по можливості, з лівої легені. Що ж стосується резекцій в групі С, то зразки були взяті з легкого, ураженого пухлиною, і, по можливості, з декількох його ділянок.

Всі зразки були зафіксовані в формальдегіді і спрямовані в нашу клінічну лабораторію на аналіз. Всі зразки легеневої тканини були досліджені патологом нашої лікарні. У всіх випадків була виключена хронічна бронхолегенева патологія.

Підготовка зразків легеневої тканини

З кожного зразка були взяті два фрагмента легеневої тканини вагою 0,5 грамів, що не містять плеври і судини. Один з фрагментів був заморожений, ліофілізований і зважений для визначення ваги сухої тканини з метою відповідності з міжнародною угодою виражати результати визначення азбестових тіл відносно грамів ваги сухої легеневої тканини. Після встановлення сухої ваги ліофілізований зразок був знищений, оскільки метод ліофілізації здатний змінювати концентрацію і розмір волокон [8]. До фрагменту зразка, що залишався, додавали 30 см3 фільтрованого гіпохлориту натрію і струшували протягом 24 годин для полегшення дигерування тканини і видалення органічних матеріалів. Потім пробу центрифугували на швидкості 3700 обертів на хвилину протягом 20 хвилин, видаляли гіпохлорит натрію і додавали до зразка фільтровану дистильовану воду. Для розчинення азбестових тіл, наявних в рідкому середовищі, зразок поміщали в ультразвукову водяну баню (UCI-50 Raypa SL; 300 Вт, 50/60 Гц) на 10 хвилин, після чого його промивали і знову заливали 20 см3 фільтрованої дистильованої води. Отриманий розчин пропускали через фільтр з діаметром пор 0,45 мм (мембранний фільтр Millipore, HA WP02500). Фільтр залишали на ніч сохнути при температурі 378 °С (в оригіналі - 378С), потім поміщали на слайд мікроскопа і робили прозорим за допомогою парів ацетону (випарювальник JS Holdings, 240/110 В) для подальшого дослідження. В результаті у всіх зразків була отримана адекватна для підрахунку волокон завантаження фільтра і розведення проб не було потрібно.

Підрахунок азбестових тіл методом оптичної мікроскопії

Фільтри були досліджені за допомогою оптичного мікроскопа (CX21FS2; Olympus Life Science Europe GMBH, Гамбург, Німеччина) при збільшенні в 400 разів. Всі фільтри були досліджені одним досвідченим фахівцем відповідно до протоколу, раніше описаного нашою групою [16]. Були оцінені всі зразки легеневої тканини, отримані від кожного суб'єкта дослідження: в групі А були отримані значення вмісту азбестових тіл в кожній з трьох часток правої легені, а в групах В і С - у всіх ділянках, з яких вдалося взяти зразки тканин. Відповідно до критеріїв, затверджених робочою групою Європейського респіраторного товариства в 1998 році, рівні азбестових тіл понад 1000 АТ/г сухої тканини вважалися статистично значущими [8]. Для аналізу враховувався максимальний результат оцінки АТ у всіх зразках тканини одного пацієнта.

Ідентифікація волокон азбесту методом електронної мікроскопії

Після проведення дослідження фільтрів методом оптичної мікроскопії була проведена очистка фільтрів шляхом їх занурення у ванни з етиленгліколем і чотирихлористим вуглецем. Протягом ночі фільтри дегазували і знову покривали вуглецем (Emitech CC7650, Quorum Technologies; Суссекс, Великобританія). Після утворення карбонового шару на фільтрі проводилася ідентифікація волокон азбесту за допомогою скануючого електронного мікроскопа (СЕМ Quanta-200, FEI, Hillsboro, Орегон, США). Вигляд азбестового волокна оцінювався при збільшеній напрузі 15 кВ, збільшенні екрану в 2000 разів і швидкості сканування 10 секунд/кадр. Хімічний аналіз спостережуваних волокон був проведений за допомогою електронної мікроскопії, що включає в себе електронну дифракцію і енергодисперсійний рентгенівський спектральний аналіз (ЕДРС). Аналіз волокон проводився при збільшенні в 20 000 разів.

Статистичний аналіз

Отримані дані представлені в вигляді значення медіани і діапазону, якщо інше не зазначено. Проаналізовані методом Колмогорова-Смірнова, отримані значення не відповідали нормальному розподілу, в зв'язку з чим був використаний тест Вілкоксона для встановлення відмінностей між групами. Статистичний аналіз проводився з використанням програмного засобу GraphPad (2002-2005 рр.).

Результати
Клінічні характеристики суб'єктів дослідження

Основні характеристики 38 суб'єктів, включених в дослідження, наведені в таблиці 1. У п'яти пацієнтів групи А основними причинами смерті були хвороби серця і травми, отримані в дорожньо-транспортних пригодах. З 20 пацієнтів групи В у восьми стояв діагноз раку легенів, у чотирьох - мезотеліоми; ще у чотирьох були плевральні бляшки, у трьох - азбестоз і у одного - легенева тромбоемболія. У всіх 13 пацієнтів групи С був діагностований рак легенів.

Види і розміри волокон азбесту


На малюнку 1а узагальнені види азбестових волокон, виявлених в різних зразках легеневої тканини. На частку амфіболових волокон доводилося 100% всіх виявлених волокон. Волокна хризотилу не були виявлені ні в одному вивченому зразку. Волокно крокидоліту зустрічалося найчастіше (45% всіх проб). У 14 пацієнтів (37%) в легенях були виявлені волокна тільки одного виду: амозит у двох, актиноліт у одного, антофіліт у чотирьох, крокидоліт у п'яти і тремоліт - у двох пацієнтів.

У пацієнтів групи А зазначалося більш високий процентний вміст актиноліту, ніж у пацієнтів груп В і С (р = 0,012 і 0,023, відповідно). У пацієнтів групи В зазначалося вище процентний вміст амозиту, ніж у пацієнтів груп А і С (р = 0,022 і 0,031, відповідно). І, нарешті, у пацієнтів групи С зазначалося вище процентний вміст тремоліту, ніж у пацієнтів груп А і В (р = 0,011 і 0,017, відповідно) (рис. 1b).

У таблиці 2 показані рівні вмісту азбестових тіл, виміряні за допомогою оптичної мікроскопії, а також середні розміри і розподіл довжин волокон, виявлених в різних зразках. У групі В спостерігалися більш високі рівні, ніж в групах А і С (р = 0,001 і 0,02, відповідно). У групі С також відзначалися більш високі рівні вмісту азбестових тіл, ніж в групі А (р = 0,032). Довжина волокон перевищувала 5 мкм більш ніж в 80% зразків, проаналізованих в трьох групах. У пацієнтів групи В 49% волокон були довші 5 мкм і тонші 0,2 мкм (p = 0,001). У всіх групах волокна довжиною більше 5 мкм з діаметром менше 0,2 мкм в 97% випадків були волокнами амозиту.
Обговорення

Дане дослідження є першою роботою по визначенню видів азбестових волокон в легенях мешканців двох регіонів Іспанії. Ми виявили виняткову присутність амфіболових волокон, що свідчить про повне виведення хризотилу, що вдихається. Більш того, фізичні характеристики волокон, знайдених в зразках тканин робочих судноверфей Ферролі, відрізнялися від характеристик волокон, знайдених у двох інших досліджуваних популяціях. Волокна в легенях робочих судноверфей були найдовшими і тонкими, а саме такі волокна вважаються найбільш імовірною причиною розвитку азбестобумовлених захворювань.

Результати електронної мікроскопії показали, що найпоширенішим волокном в легенях у наших суб'єктів був крокидоліт, незважаючи на заборону його використання з 1984 року. Більш того, у 72% робочих судноверфей Ферролі в зразках легеневої тканини в основному був присутній крокодиліт. Важливо відзначити, що волокно крокидоліту було найпоширенішим видом азбестового волокна в контрольній популяції. Поясненням цьому може бути вплив волокон крокидоліту до 1984 року і наступні епізоди впливу, пов'язані з ремонтними роботами, що проводяться за останній час в будівлях і структурах, що містять азбест.

Найбільш примітним і дивним результатом було абсолютне переважання амфіболових волокон і відсутність волокон хризотилу в проаналізованих зразках тканин. Він збігається з отриманими раніше даними, які показують, що, хоча хризотил і є найпоширенішим видом використовуваного азбесту, в легенях хворих мезотеліомою в основному знаходили волокна крокидоліту. Дійсно, ця думка була висловлена ще в дослідженні Десборда і Фондімаре (Desbordes and Fondimare) 1974 року [11]. Автори вже тоді писали, що в зразках легеневої тканини пацієнтів, що піддавалися високим рівням впливу амфіболів і хризотилу, виявлялися в основному великі амфіболові волокна. Вважалось, що це обумовлено тим, що після вдихання азбест піддається процесу дренажу, який мінімізує його кінцеве відкладення. Отже, рівні хризотилу, виявлені через роки, можуть не відображати інтенсивність попередніх рівнів впливу [18]. Швидкість же виведення амфіболових волокон набагато нижча. Чург і Ведал (Churg and Vedal) [19] в дослідженні 144 робочих судноверфей встановили, що час з моменту останнього впливу корелював зі знижуючою концентрацією амозиту, а також розрахували період напіввиведення амфіболових волокон, приблизно рівний 20 рокам. Більш висока (в порівнянні з хризотилом) персистенція амфіболових волокон в легенях підтверджується і результатами експериментальних досліджень на тваринах, в яких було показано, що рівні накопичення волокон крокидоліта в легенях в 3-4 рази вище, ніж волокон хризотилу [20]. З іншого боку, деякі вчені стверджують, що складність виявлення хризотилових волокон обумовлена технічною процедурою. У своєму дослідженні азбесту у 110 випадків Рогглі і співавт. (Roggli et al. [21]) спостерігали втрату значної частки невеликих волокон хризотилу на етапі центрифугування в середовищі етанолу з хлороформом.

Цікаво відзначити, що 16% азбесту відповідало тремоліту, причому його частка зростала до 41% у хворих на рак легенів. Незважаючи на той факт, що тремоліт вважається причиною розвитку захворювань, обумовлених непрофесійним впливом азбесту, в країнах Середземномор'я (напр., В Туреччині, Греції та на Корсиці), його комерційне значення відносно низьке і він, до того ж, часто зустрічається в суміші з іншими мінералами, такими як хризотил або тальк, в якості геологічного компонента і природного контоменанта (забруднювача). У робочих американських судноверфей була знайдена статистично значуща кореляція концентрацій тремоліту і хризотилу, що підтверджує забруднення хризотилових матеріалів тремолітом. Таким чином, одним з можливих пояснень наших результатів, особливо щодо онкологічних хворих, є те, що присутність тремоліту може бути показником інгаляційного впливу хризотилу в минулому [22].

У порівнянні з іншими видами азбестових волокон амозит був виявлений тільки в групах В і С, причому найбільшу кількість волокон амозиту було знайдено в зразках легеневої тканини робочих судноверфей Ферролі. Дані результати відображають широко поширене використання амозиту на судоверфеях в якості ефективного ізоляційного матеріалу труб. Так, Кишимото і співавтори (Kishimoto et al. [23]), які аналізували характеристики 32 пацієнтів, які піддавалися впливу азбесту на колишній японській військово-морської верфі, встановили, що 14 пацієнтів піддавалися впливу крокодиліта і 10 - амозиту. Лангер і співавтори (Langer et al. [24]) встановили наявність волокон амозиту у всіх вивчених зразках легеневої тканини ізолювальників, велика частина яких працювала на судоверфях і у яких були виміряні максимальні концентрації цих волокон. Ймовірно, вид волокон, що містяться в легенях іспанських робітників, відображає вид роботи, що виконується на верфях при ремонті і будівництві суден, а також свідчить про аналогічні моделі використання даного виду азбестових волокон в цій галузі промисловості в усьому світі. Дані про імпорт товарів в Іспанію показують, що азбест в основному купували в таких країнах-виробниках як Канада (41%), Південна Африка (24%) і Італія (8,3%); невеликі обсяги азбесту також імпортували з Німеччини (9%) і Англії (3,4%) [4].

На нашу думку, результати даного дослідження можуть бути репрезентативними для країн Південної Європи в плані моделей імпорту і споживання азбесту. Однак даних про види азбесту в легенях жителів сусідніх країн вкрай мало. Себастієн і співавтори (Sebastien et al.) проаналізували легені французьких робітників, які зазнавали впливу азбесту і розвинули обумовлені захворювання. У фіброзних областях легені були виявлені переважно амфіболові волокна, в той час як хризотил переважав в плеврі виключно у вигляді фібрил [25]. Є також дані з Італії, де було встановлено переважання амфіболових волокон в легенях загального населення міста Мілан [12], що підтверджує результати нашого дослідження щодо жителів Барселони. З іншого боку, на частку хризотилу припадало дві третини всього азбесту, виявленого в зразках легеневої тканини міського населення Риму [13]. У італійських пацієнтів з підтвердженим професійним впливом азбесту в більшості зразків легеневої тканини робочих азбоцементних виробництв були знайдені виключно амфіболові волокна [14, 26], хоча в цих дослідженнях не уточнювався вид амфіболового волокна (крокодиліт, амозит і т.д.). Крім цих даних диференціальна модель змісту волокон в легенях була описана в інших країнах Південної Європи: у осіб з непрофесійним впливом еріоніта в Каппадокії, Туреччина [27], і тремоліта в Метсово, сільській місцевості на північному заході Греції [28].

Що стосується фізичних характеристик виявлених волокон, то 46% азбестових волокон були довші 5 мкм і тонше 0,2 мкм, причому такі волокна були переважно знайдені в зразках легеневої тканини робочих судноверфей. Існують свідоцтва того, що саме такі довгі і тонкі волокна викликають розвиток азбестобумовленихх захворювань. Волокна коротше 5 мкм глибше проникають в систему органів дихання, але знаходяться в ній більш короткий час, оскільки вони легко переборні. У дослідженні хворих мезотеліомою, проведеному за типом «випадок - контроль», Макдональд і співавтори (McDonald et al. [29]) виявили, що концентрація амфіболових волокон (амозиту, крокидоліту, тремоліту) довше 8 мкм була найкращим предиктором мезотеліоми і що більш короткі волокна не сприяли розвитку цього захворювання. Проте, наступні експериментальні та епідеміологічні дослідження говорять про те, що неприпустимо ігнорувати токсичність невеликих волокон азбесту. Недавні дослідження [30-35] показали, що вплив більш довгих волокон було причиною більш високої захворюваності на рак легенів у людей, але ніяких певних висновків щодо інших розмірних діапазонів зроблено не було. Проте, автори цих досліджень відзначали, що вплив коротких, тонких волокон представляло ризик розвитку раку легенів і що таких волокон серед всіх волокон, підрахованих в зразках легеневої тканини пацієнтів, була більшість. Ми поки що не можемо визначити, чи є залежність між цими короткими волокнами і раком легенів помилковим ефектом через кореляції між категоріями розмірів волокон або ж доказом того, що короткі волокна дійсно грають особливу роль в канцерогенезі.

На закінчення варто повторити, що результати даного дослідження є першими даними про вигляд азбестових волокон, що містяться в легенях у різних груп населення Іспанії. У наших пацієнтів всі виявлені волокна відносились до групи амфіболів, і цей результат можна екстраполювати на інші країни Південної Європи. Він також підтверджує зроблені раніше оцінки і висновки про те, що Іспанія є однією з європейських країн з підвищеним ризиком розвитку асбестобумовлених захворювань в найближчі роки.

Подяка. Даний проект був підтриманий Fis PI07/90478 (Instituto de Salud Carlos III, Madrid), Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER), Fundació Catalana de Pneumologia (FUCAP) и Sociedad Espanõla de Patología Respiratoria (SEPAR). M.Ж. Круз – дослідник, робота якого була підтримана Програмою Мігеля Серве Instituto de Salud Carlos III (CP12/03101).

Дослідження відповідає етичним стандартам.

Конфлікт інтересів відсутній.

Список літератури

  1. Becklake MR, Bagatin E, Neder JA (2007) Asbestos-related diseases of the lungs and pleura: uses, trends and management over the last century. Int J Tuberc Lung Dis 11:356–369.
  2. Mossman BT, Lippmann M, Hesterberg TW, Kelsey KT, Barchowsky A, Bonner JC (2011) Pulmonary endpoints (lung carcinomas and asbestosis) following inhalation exposure to asbestos. J Toxicol Environ Health B Crit Rev 14(1–4):76–121.
  3. Nielsen LS, Bælum J, Rasmussen J, Dahl S, Olsen KE, Albin M et al (2014) Occupational asbestos exposure and lung cancer–a systematic review of the literature. Arch Environ Occup Health 69(4):191–206.
  4. Prospection on the presence of asbestos or materials that contain it in buildings. Practical identification of asbestos and methodology of analysis. Association of quantity surveyors and architects of Barcelona and National Institute of security and work health (2003) Institute for studies in security. Foundation for the prevention of occupational risk, Barcelona.
  5. López-Abente G, García-Gómez M, Menéndez-Navarro A, Fernández-Navarro P, Ramis R, García-Pérez J et al (2013) Pleural cancer mortality in Spain: time-trends and updating of predictions up to 2020. BMC Cancer 13:528.
  6. Orriols R, Costa R, Albanell M, Alberti C, Castejon J, Monso E et al (2006) Malaltia Ocupacional Respiratória (MOR) Group. Reported occupational respiratory diseases in Catalonia. Occup Environ Med 63:255–260.
  7. Finish Institute of Occupational Health (1997) Asbestos, Asbestosis and Cancer. Proceedings of an International Expert Meeting. Helsinki.
  8. De Vuyst P, Karjalainen A, Dumortier P, Pairon JC, Monsó E, Brochard P, Teschler H et al (1998) Guidelines for mineral fibre analyses in biological simples: report of the ERS Working Group. Eur Respir J 11:1416–1426.
  9. Churg A (1994) Deposition and clearance of chrysotile asbestos. Ann Occup Hyg 38:625–633.
  10. Dodson D, Hammar SP (2004) Quantitative analysis of asbestos burden in a series of individuals with lung cancer and a history of exposure to asbestos. Inhal Toxicol 16:637–647.
  11. Fondimare A, Desbordes J (1974) Asbestos bodies and fibres in lung tissues. Environ Health Perspect 9:147–148.
  12. Casali C, Carugno M, Cattaneo A, Consonni D, Mensi C, Genovese U et al (2015) Asbestos lung burden in necropsic samples from the general population of Milan, Italy. Ann Occup Hyg 59(7):909–921.
  13. Paoletti L, Falchi M, Batisti M, Carrieri P, Petrelli MG, Ciacella C et al (1991) Mineral lung burden of an urban population. Atmos Environ 25:381–385.
  14. Magnani C, Mollo F, Paoletti L, Bellis D, Bernardi P, Betta P et al (1998) Asbestos lung burden and asbestosis after occupational and environmental exposure in an asbestos cement manufacturing area: a necropsy study. Occup Environ Med 55:840–846.
  15. Monsó E, Teixidó A, Lopez D, Aguilar X, Fiz J, Ruiz J et al (1995) Asbestos bodies in normal lung of western Mediterranean populations with no occupational exposure to inorganic dust. Arch Environ Health 50(4):305–311.
  16. Velasco-García MI, Recuero R, Cruz MJ, Panades R, Martí G, Ferrer J (2010) Prevalence and distribution of asbestos lung residue in a Spanish urban population. Arch Bronconeumol 46(4):176–181.
  17. Diego C, Velasco-García MI, Cruz MJ, Untoria MD, Morell F, Ferrer J (2013) Contenido pulmonar de amianto en trabajadores de los astilleros de Ferrol. Med Clin (Barc) 140(4):152–156.
  18. Finkelstein MM, Dufresne A (1999) Inferences on the kinetics of asbestos deposition and clearance among chrysotile miners and millers. Am J Ind Med. 35:401–412.
  19. Churg A, Vedal S (1994) Fibre burden and patterns of asbestos-related disease in workers with heavy mixed amosite and chrysotile exposure. Am J Respir Crit Care Med 150(3):663–669.
  20. Wagner JC, Skidmore JW (1965) Asbestos dust deposition and retention in rats. Ann NY Acad Sci 132:77–86.
  21. Roggli VL, Pratt PC, Brody AR (1986) Asbestos content of lung tissue in asbestos associated diseases: a study of 110 cases. Br J Ind Med 43(1):18–28.
  22. deVuyst P, Asbestosis Genevois PA (2002) In: Hendrick DL, Bruge PS, Beckett WS, Churg A (eds) Occupational disorders of the lung. WB Saunders, London, pp 143–162.
  23. Kishimoto T, Ohnishi K, Saito Y (2003) Clinical study of asbestos-related lung cancer. Ind Health 41(2):94–100.
  24. Langer AM, Nolan RP (1998) Asbestos in the lungs of persons exposed in the USA. Monaldi Arch Chest Dis 53(2):168–180.
  25. Sebastien P, Fondimare A, Bignon J, Monchaux G, Desbordes J, Bonnaud G (1975) Topographic distribution of asbestos fibres in human lung in relation to occupational and non-occupational exposure. Inhaled Part 4:435–446.
  26. Barbieri PG, Mirabelli D, Somigliana A, Cavone D, Merler E (2012) Asbestos fibre burden in the lungs of patients with Mesothelioma who lived near asbestos-cement factories. Ann Occup Hyg 56:660–670.
  27. Dumortier P, Coplü P, Broucke I, Emri S, Selcuk T, de Maertelaer V et al (2001) Erionite bodies and fibres in bronchoalveolar lavage fluid (BALF) of residents from Tuzkoy, Cappadocia, Turkey. Occup Environ Med 58:261–266.
  28. Langer AM, Nolan RP, Constantopoulos SH, Moutsopoulos HM (1987) Association of Metsovo lung and pleural mesothelioma with exposure to tremolite-containing whitewash. Lancet 1(8539):965–967.
  29. McDonald JC, Armstrong B, Case B, Doell D, McCaughey WTE, McDonald AD et al (1989) Mesothelioma and asbestos fibre type. Evidence from lung tissue analysis. Cancer 63:1544–1547.
  30. Loomis D, Dement JM, Wolf SH, Richardson DB (2009) Lung cancer mortality and fibre exposures among North Carolina asbestos textile workers. Occup Environ Med 13:535–542.
  31. Loomis D, Dement J, Richardson D, Wolf S (2010) Asbestos fibre dimensions and lung cancer mortality among workers exposed to chrysotile. Occup Environ Med 13:580–584.
  32. Stayner L, Kuempel E, Gilbert S, Hein M, Dement J (2008) An epidemiological study of the role of chrysotile asbestos fibre dimensions in determining respiratory disease risk in exposed workers. Occup Environ Med 13:613–619.
  33. Loomis D, Dement JM, Elliott L, Richardson D, Kuempel ED, Stayner L (2012) Increased lung cancer mortality among chrysotile asbestos textile workers is more strongly associated with exposure to long thin fibres. Occup Environ Med 13:564–568.
  34. Hamra GB, Loomis D, Dement J (2014) Examining the association of lung cancer and highly correlated fibre size-specific asbestos exposures with a hierarchical Bayesian model. Occup Environ Med 71(5):353–357.
Boulanger G, Andujar P, Pairon JC, Billon-Galland MA, Dion C, Dumortier P et al (2014) Quantification of short and long asbestos fibres to assess asbestos exposure: a review of fibre size toxicity. Environ Health 21(13):59.